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lumbalgiaHablamos de lumbalgia cuando un paciente refiere dolor, acompañado generalmente de tensión muscular, en la región lumbar, entre la parrilla costal y la región glútea inferior. Puede ser agudo o crónico (> 12 semanas). Puede irradiarse a la pierna, más abajo de la rodilla (ciática), o no (lumbalgia simple). Clasificar a los pacientes por lumbalgia simple o irradiada, lumbalgia sospechosa y lumbalgia crónica puede ser el punto de partida para decidir el tratamiento y las pruebas de estudio indicadas.

Entre un 60-80% de las personas tiene dolor lumbar en algún momento de su vida. La lumbalgia aguda tiene buen pronóstico y generalmente se manifiesta como una entidad autolimitada (el 90% se recupera en 6 semanas). En más del 85% de las personas no se encuentra una causa subyacente.

A continuación, seleccionamos tres estudios por su calidad metodológica, por el prestigio de la publicación original y por la relevancia de los hallazgos en relación con la atención primaria.

¿Qué grado de actividad es más apropiado recomendar: reposo en cama, incorporación laboral rápida, ejercicios, acupuntura o masaje?

El reposo en cama en la lumbalgia y la ciática

Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M. The Cochrane review of bed rest for acute low back pain and sciatica. Spine 2000; 25: 2932-2939.

Antecedentes. El dolor de espalda es una importante causa de absentismo laboral. Las recomendaciones acerca de la actividad diaria del paciente son una parte fundamental de su tratamiento.

Objetivo. Evaluar los efectos del reposo en cama en pacientes con lumbalgia aguda o ciática.

Métodos. Se incluyeron estudios randomizados o «cuasi randomizados» con dos categorías de pacientes (con o sin irradiación bajo la rodilla) y se estudiaron por grupos: descanso (de al menos 2 días) comparado con actividad, descanso (de al menos 2 días) con otro tratamiento, y períodos cortos de descanso (2-4 días) con otros más largos (> 4 días). Los resultados se evaluaron midiendo el dolor, el estado funcional, la recuperación y la vuelta al trabajo. Dos revisores seleccionaron independientemente los ensayos que serían incluidos, evaluaron su validez y extrajeron los datos. Se incluyeron nueve ensayos con 1.435 pacientes.

Resultados. Cuatro ensayos comparaban el descanso frente a la recomendación de reposo en camaactividad. No se encontraron diferencias en el dolor a las 3 semanas. En el estado funcional se encontró una pequeña diferencia a favor de la actividad. Los resultados acerca de la incapacidad laboral fueron muy heterogéneos.

Dos estudios de alta calidad no mostraron diferencias en la intensidad del dolor, estado funcional ni recuperación entre permanecer 2-3 días en cama respecto a hacerlo 7 días.

Dos ensayos compararon el reposo en cama con ejercicios físicos. No hallaron diferencias en la intensidad del dolor, estado funcional o tiempo de incapacidad.

Conclusión. El descanso en cama comparado con la actividad física tiene escaso efecto en el mejor de los casos y puede ser perjudicial en el peor de ellos en el tratamiento de la lumbalgia. No hay gran diferencia entre los efectos del descanso en cama con los ejercicios físicos en el tratamiento de la lumbalgia aguda. Tampoco lo hay entre un reposo en cama de 2-3 días con respecto a 7 días en pacientes con dolor, bien sea irradiado o no.

Comentario:
Aunque los estudios incluidos muestran en ocasiones resultados heterogéneos, esta revisión indica que el descanso en cama no es efectivo en el manejo de la lumbalgia e incluso puede resultar perjudicial en procesos agudos, por lo que recomendar el mantenimiento de una actividad física moderada parece lo más adecuado.

Efecto de un programa de movilización suave sobre la incapacidad laboral secundaria por  lumbalgia

Hagen EM, Eriksen HR, Ursin H. Does early intervention with a light mobilization program reduce long-term sick leave for low back pain? Spine 2000; 25: 1973-1976.

Objetivo. Comprobar cuál es el efecto de un programa de movilización suave sobre la duración de la incapacidad temporal debida a lumbalgia subaguda.

ejercicios para lumbalgiaMétodos. Se incluyeron en el estudio 457 pacientes de 18 a 60 años con incapacidad laboral por lumbalgia de 8 a 12 semanas de duración e inscritos dentro de las instituciones sanitarias oficiales de Noruega. Fueron aleatorizados en dos grupos, uno de intervención (n = 237) y otro de control (n = 220).

La intervención se realizó en una clínica, en una sola visita, en la que un médico rehabilitador y un fisioterapeuta exploraron al paciente, le explicaron las restricciones debidas a la lumbalgia, la limitada validez de las pruebas radiológicas en la mayoría de casos y la conveniencia de permanecer activo, e instruyeron al paciente en el entrenamiento diario para mejorar la disfunción muscular.

El grupo de control seguía los cuidados habituales de atención primaria. Se midió el efecto de la intervención a los 3, 6 y 12 meses.

Resultados. A los 3 meses, un 51,9% de pacientes en el grupo de intervención había vuelto al trabajo completo, por un 35,9% del grupo control (RR = 1,45; IC del 95% = 1,17-1,79). A los 6 meses la diferencia fue de 61,2% por 45% (RR = 1,36; IC del 95% = 1,14-1,62). Al año la diferencia fue de 68,4% por 56,4% (RR = 1,21; IC del 95% = 1,05-1,40). Los pacientes del grupo de intervención tuvieron menos días de compensación por enfermedad (media de 95,5; IC del 95% = 82,2-108,8) que los del grupo control (media de 133,7; IC del 95% = 118,9-148,5).

Conclusiones. En comparación con los resultados obtenidos en atención primaria convencional, una intervención temprana sobre pacientes con lumbalgia subaguda con exploración, información y recomendaciones para mantener y mejorar la actividad física reduce el tiempo de incapacidad laboral en los pacientes con lumbalgia.

Comentario:
Los resultados de este estudio parecen confirmar la importancia de mantener la actividad física en lugar del reposo en cama. No deben subestimarse otros componentes de la intervención como la información detallada, la atención personalizada de un equipo terapéutico y el asesoramiento para disminuir los temores y la sensación de incapacidad para hacer vida activa.

Eficacia de algunas terapias alternativas en el tratamiento de la lumbalgia crónica

Cherkin DC, Eisenberg D, Sherman KJ, Barlow W, Kaptchuk TJ, Deyo RA. Randomized trial comparing traditional Chinese medical acupuncture, therapeutic massage, and self-care education for chronic low back pain. Arch Intern Med 2001; 161 (8): 1081-1088.

Antecedentes. Los problemas de espalda constituyen uno de los principales motivos para el uso de terapias alternativas, cuya eficacia en este campo no ha podido ser contrastada con estudios rigurosos. Existen estudios, generalmente de baja calidad, con hallazgos contradictorios acerca de la utilidad de los tratamientos físicos y de la acupuntura.

acupuntura lumbalgiaObjetivo. Comparar la eficacia de la acupuntura, el masaje terapéutico y técnicas educativas de autocuidado para la lumbalgia crónica.

Métodos. Fueron aleatorizados 262 pacientes de 20 a 70 años con lumbalgia persistente sin síntomas de ciática. De ellos, 94 recibieron acupuntura, 78 recibieron masaje terapéutico (centrado en la manipulación de tejidos blandos) y otros 90, materiales educativos (incidiendo en técnicas de autocuidado). Los síntomas y la disfunción fueron evaluados a las 4, 10 y 52 semanas tras la aleatorización.

Resultados. A las 10 semanas el masaje superaba a los autocuidados tanto en la escala de síntomas como en la escala funcional y superaba también a la acupuntura en la escala funcional. La restricción de la actividad fue menor en el grupo de masaje. Tras un año el masaje era superior a la acupuntura en ambas escalas, pero no mejor que los autocuidados. El número de prescripciones de medicamentos y el coste de los cuidados sucesivos fue un 40% menor en el grupo de masaje (diferencias que no fueron estadísticamente significativas).

masaje lumbarConclusión. Los resultados sugieren que el masaje resulta un tratamiento eficaz a corto plazo, cuyos beneficios persisten al menos durante un año, por lo que puede ser una alternativa eficaz o un complemento de los tratamientos médicos convencionales. La acupuntura no se mostró eficaz a largo plazo. Los materiales educativos de autocuidado mostraron un efecto temprano limitado, pero al año se mostraron casi tan eficaces como el masaje.

Comentario:
El hecho de no incluir un grupo control sin tratamiento o con cuidados convencionales puede hacer que los resultados subestimen el valor de las tres intervenciones evaluadas. Además, los masajistas y acupuntores tuvieron que ajustarse a un protocolo de tratamiento que pudo, en ciertos casos, limitar su actuación. De todos modos, los resultados parecen mostrar una mayor eficacia a corto plazo del masaje sobre el autocuidado y, tanto a corto como a largo plazo, de esas dos intervenciones sobre la acupuntura.

Fuente: Atención Primaria. 2001;28:662-7. – vol.28 núm 10

Conclusiones de los autores:
El masaje se ha demostrado eficaz a lo largo de la historia en el tratamiento de la lumbalgia, como así demuestran multitud de casos y estudios clínicos llevados a cabo, sobre todo, por la medicina oriental (Medicina China, Tailandesa, Japón…etc). En occidente aún es necesario que llegue a demostrarse mucho más claramente a través del método científico imperante en nuesta latitud. Ahora bien, es innegable que resulta beneficioso para pacientes con dolor lumbar inespecífico subagudo y crónico. El proceso de recuperación se  hace especialmente rápido y eficaz cuando se lo combina con ejercicios de movilización suave, acupuntura y educación postural. Como siempre, la sabia combinación de tratamientos es altamente deseable y procura unos resultados excelentes.  De nuevo recordar que: “tan solo diez gramos de prevención resultarán más efectivos que un kilogramo de curación”.

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